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CONOCE SOBRE MI SALUD
¿Qué es el Modelo Integrado de Salud - MiSALUD?                      
Es un plan médico enfocado en lo que realmente es importante para ti. miSALUD es un sistema que integra los servicios de salud física y mental de forma accesible y enfocados en el paciente, es además, un plan de salud justo y de superior calidad, con una diversidad de profesionales dispuestos a ofrecerte el mejor servicio de salud.
¿Qué te ofrece miSALUD?
1. MÁS ACCESO Y FLEXIBILIDAD PARA EL PACIENTE
ELIMINAR REFERIDOS Y COPAGOS A MÉDICOS ESPECIALISTAS DENTRO DE LA RED PREFERIDA
Puedes visitar el médico especialista dentro de la Red Preferida sin necesidad de obtener un referido del Médico Primario, ni pagar copagos. Tampoco necesitarás referidos para pruebas de laboratorios o rayos X si estos proveedores pertenecen a la Red Preferida de tu Grupo Médico Primario.
ELIMINAR AUTORIZACIÓN DE RECETAS
Tu receta del médico especialista en la Red Preferida no tiene que ser contrafirmada por tu Médico Primario.
Para garantizar el uso adecuado de los recursos del seguro de salud del Gobierno, se ha establecido un copago nominal por la compra de medicamentos de marca o bioequivalentes. El copago por la compra de medicamentos fluctúa desde $0.00 hasta $7.00 por medicamento.
INTEGRACIÓN DE SALUD MENTAL Y FÍSICA
miSALUD te provee los servicios de salud mental en la misma facilidad de tu médico primario, asegurando detección e intervención temprana.
2. MEJOR CALIDAD
INCENTIVOS PARA MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Los aseguradores tendrán que implementar medidas que redunden en beneficio de tu salud, tales como:
a) Aumento en la vacunación
b) Aumentar los servicios preventivos de pruebas de mamografías, Papanicolau y niveles de azúcar en la sangre
c) Orientación sobre el uso adecuado de servicios de las salas de emergencias
Tele miSALUD
miSALUD tendrá disponible un Centro de Llamadas libre de costo operando 24 horas los 7 días de la semana. Usa el servicio de Tele miSALUD para orientarte sobre tu situación de salud. Al llamar a Tele miSALUD, se te otorgará un código para que no se te aplique el copago de ser una emergencia real.
Para cualquier duda e información, puedes comunicarte al 1-800-981-2737.
HORARIOS EXTENDIDOS
miSALUD exigirá como requisito que los grupos médicos cuenten con un horario extendido hasta las 9:00 p.m., para permitir a los beneficiarios un mayor acceso a sus médicos primarios. De esta forma, las salas de emergencias le pueden brindar servicios con rapidez a quienes verdaderamente lo necesiten. Coordina con tu Médico Primario para que conozcas la disponibilidad de servicios en horarios extendidos.
3. PROTECCIÓN AL PACIENTE
Todo asegurado de miSALUD está protegido por la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente.
1. Ningún plan médico podrá negar cobertura a las personas por tener alguna condición médica preexistente o por su historial médico.
2. Ningún plan podrá crear límites económicos a la cobertura (tope económico por año o por vida) de beneficios que recibe la persona por alguna condición que padezca.
3. Todo plan público o privado tendrá que cubrir, como parte de la cubierta básica, el cuidado preventivo sin costo adicional, según se establece por las autoridades en los Estados Unidos. Algunos de estos son:
a) Las vacunas a los menores de edad.
b) Exámenes para diagnosticar el cáncer de mama o próstata.
4. Cobertura para dependientes hasta los 26 años, siempre que su estatus sea soltero y se mantenga viviendo con sus padres.
5. Las mujeres podrán seleccionar, como médico primario, a un ginecólogo u obstetra, además de su médico primario, siempre que el mismo pertenezca a la red de médicos contratados por el Asegurador.
6. ToTodo plan público o privado tendrá que enviar cada tres meses, a sus asegurados, por correo postal o electrónico, un informe de los servicios que haya pagado en el periodo.dos los padres podrán seleccionar al pediatra de su preferencia y que éste se considere como su médico de cabecera, siempre que el médico esté contratado en la red de proveedores del Asegurador.
7. Ningún plan de salud podrá revocar o enmendar las condiciones de tu contrato, excepto por :

 

a) Falta de pago 
b) Fraude 
c) Falsa representación

 

8. Todo plan público o privado tendrá que enviar cada tres meses, a sus asegurados, por correo postal o electrónico, un informe de los servicios que haya pagado en el periodo. 

 

BENEFICIOS
El Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, miSALUD, te ofrece más beneficios y servicios dentro de una red preferida de proveedores del grupo médico de tu selección. Conoce los beneficios que esta plataforma tiene para ti.
Horario extendido en tu Grupo Médico Primario: Tienes acceso a servicios de urgencia en tu Grupo Médico Primario, hasta las 9:00 p.m. Coordina con tu Médico Primario para que conozcas la disponibilidad de servicio en horarios extendidos.
 
Red Preferida de tu Grupo Médico Primario: Con miSALUD, tu Grupo Médico Primario tendrá una Red Preferida que incluye: médicos especialistas, laboratorios, Rayos-X y hospitales, entre otros. Recibirás por correo el directorio de la Red Preferida de tu Grupo Médico Primario. Al recibirlo, podrás visitar cualquier médico o facilidad dentro de la Red Preferida de tu Grupo Médico Primario sin necesidad de un referido. Tampoco pagarás copagos al utilizar los especialistas dentro de la Red Preferida.
 
Contrafirma: No necesitarás contrafirma del Médico Primario en las recetas del especialista de la Red Preferida.
 
Cubierta de Salud Mental: Acceso a servicios de salud mental a través de un profesional de salud mental en las facilidades de tu Grupo Médico Primario.
 
Tele miSALUD, Centros de Servicios y Consejería: Si tienes una situación de salud, comunícate con Tele miSALUD, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Tendrás a tu disposición un equipo de profesionales para atender tus consultas de salud. Los teléfonos se encuentran al dorso de tu tarjeta del plan miSALUD.
USO ADECUADO DE LOS RECURSOS
Copagos
Para garantizar el uso adecuado de los recursos del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, se han establecido unos copagos nominales que aplican en diferentes servicios, como en las salas de emergencia y en la compra de medicamentos de marca o bioequivalentes.
Uso de Salas de Emergencias
Mantente saludable. Visita a tu médico primario para que recibas un servicio personalizado. Tu médico primario conoce mejor tu historial médico y puede ofrecerte el tratamiento adecuado para tu condición de salud. Además, estará disponible para atender cualquier situación de urgencia que confrontes.
Si tienes una situación de emergencia, puedes acudir a una sala de emergencia sin necesidad de un referido o preautorización. Es importante que utilices este servicio de forma adecuada, es decir, cuando tienes una situación de emergencia. El uso indebido de los servicios de emergencia cuando no hay una emergencia real conlleva el cobro de un copago que fluctúa desde $0 hasta $15.
¿Qué es una emergencia?
Se refiere a una condición médica que se manifiesta por síntomas agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor severo, donde una persona lega razonablemente prudente, que tenga un conocimiento promedio de salud y medicina, pueda esperar que en la ausencia de acción médica inmediata colocaría la salud de la persona en serio peligro, o resultaría en una seria disfunción de cualquier miembro u órgano del cuerpo o con respecto a una mujer embarazada que esté sufriendo contracciones, que no haya suficiente tiempo para transferirla a otras instalaciones antes del parto, o que transferirla representaría una amenaza a la salud de la mujer o de la criatura por nacer.
Compra de Medicamentos
Es importante que consumas los medicamentos siguiendo la orden descrita por tu médico. Compartir tus medicamentos puede afectar tu servicio y tu salud. El copago por medicamento bioequivalente o de marca fluctúa desde $0 hasta $7.
CUBIERTAS
El Plan de Salud Integrada del Gobierno de Puerto Rico te ofrece 5 tipos de cubiertas que incluyen un sinnúmero de beneficios que se adaptan a tus necesidades de salud.
1. Cubierta Básica
La Cubierta Básica incluye un sinnúmero de beneficios para asegurar tu salud:
• Servicios Preventivos
• Pruebas Diagnósticas
• Servicios de Rehabilitación
• Servicios Médicos y Quirúrgicos
• Servicios de Transportación de Emergencia
• Maternidad y Servicios Prenatales
• Servicios de Emergencia
• Servicios de Hospitalización
2. Cubierta Especial
La Cubierta Especial incluye servicios para atender necesidades intensivas:
• Servicios de cuidado intensivo y coronario
• Procedimientos cardiovasculares, neurocirugía, marcapasos, válvulas y otros instrumentos artificiales
• Tratamientos de diálisis
• Laboratorios clínicos y de patología que requieran ser enviados fuera de Puerto Rico
• Servicios en unidad de cuidado intensivo neonatal
• Tratamientos de radioterapia y quimioterapia
3. Cubierta Dental
La Cubierta Dental asegura la salud oral de toda tu familia:
• Servicios preventivos para niños y adultos, incluyendo pulpotomía* y coronas* en dientes de leche (*niños).
• Examen comprensivo oral
• Examen periódico y limpieza cada seis meses
• Radiografías
• Restauraciones de amalgamas y resina
• Tratamiento de canal
• Cirugía oral
4. Cubierta de Salud Mental
Para brindarte un mejor cuidado, miSALUD integra la salud mental con la salud física. Los profesionales de Salud Mental de APS Healthcare están disponibles para ofrecer servicios de salud mental en las facilidades de tu GMP. Para recibir más información sobre la Cubierta de Salud Mental, puedes llamar a APS Healthcare al 1-888-695-5416, o a Tele miSALUD.
5. Prevención y Educación
Nuestros Programas de Prevención y Educación existen para mantenerte en buen estado de salud y ayudarte a mejorar tu calidad de vida, manejando factores de riesgo para reducir las complicaciones relacionadas con:
• Hipertensión y Problemas Cardiovasculares
• Diabetes
• Obesidad
• Asma
• Cáncer
• Problemas Renales
ASEGURADORAS
Las aseguradoras de MiSALUD cuentan con centros de servicios a través de la Isla, donde puedes llamar y acudir para información.
Triple-S:
1-800-981-1352
1-855-295-4040 (audioimpedido)
Humana:
1-800-981-9090
711 (audioimpedido)
APS:
1-888-695-5416
787-641-0785 (audioimpedido)
ELEGIBILIDAD
Conoce cuáles son los requisitos para que puedas participar en el plan de salud del Gobierno de Puerto Rico.
DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA
FUNCIÓN
El Programa MEDICAID tiene como función determinar la elegibilidad para Medicaid. Desde 1994, ha asumido, también, la función de determinar elegibilidad al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico.
MEDICAID es un programa mediante el cual el Gobierno Federal aporta ayuda a los estados y territorios para pagar los gastos médicos de ciertos grupos de personas con bajos recursos.
Este Programa comenzó en Puerto Rico el 1 de enero de 1966, en virtud de la Ley de Seguridad Social, al adicionar el Título XIX secciones 1901 hasta 1910.
MISIÓN DEL PROGRAMA MEDICAID
Agilizar el acceso a los servicios de salud para propiciar en la población médico indigente un estado o condición de bienestar físico, mental, emocional y social, que le permita el pleno disfrute de la vida y su participación de forma productiva y creadora a la sociedad.
VISIÓN DEL PROGRAMA MEDICAID
Proyectarnos como el principal organismo gubernamental dentro del Departamento de Salud responsable de facilitar los procesos de elegibilidad y acceso a los servicios de salud que se ofrecen para la población médico indigente y aquellas personas en desventaja socioeconómica que no tienen plan de salud, de una forma ágil, eficiente y eficaz, apoyado en la utilización adecuada de sistemas tecnológicos y el manejo confiable de la información.
¿Quién puede solicitar?
Toda persona puede solicitar voluntariamente y ser evaluado en las Oficinas Locales del Programa Medicaid.
Las personas extranjeras con permiso de residencia permanente en territorio americano, tienen un periodo de espera para solicitar los beneficios, si el permiso le fue otorgado luego del 22 de agosto de 1996.
¿Dónde se solicita?
Para solicitar una cita debe llamar al Call Center del Programa Medicaid al (787) 641-4224, en el horario de 8:00 am a 6:00 pm de lunes a viernes.
DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD
Documentos que debes proveer cuando acudas a tu cita en el Programa Medicaid:
1. Tarjeta de Identificación con foto (ej. licencia de conducir o tarjeta electoral)
2. Original y copia de la Tarjeta de Seguro Social (de todos los integrantes de la unidad familiar)
3. Si recibes ingreso por Seguro Social:
a. Copia del cheque (de todos los integrantes de la unidad familiar que reciben Seguro Social)
b. Si es a través de depósito directo a tu banco, copia del estado de cuenta
c. También, puedes entregar copia de la carta que te envía la Administración del Seguro Social a comienzo del año
4. Si recibes ingreso por concepto de pensión (retiro, veteranos, militar o incapacidad):
a. Copia del cheque o talonario
b. Si es a través de depósito directo a tu banco, copia del estado de cuenta
5. Copia del Certificado de Matrimonio (si aplica)
6. Factura de agua, luz, teléfono o cable, para evidenciar la dirección donde resides
7. De estar embarazada, copia de la prueba de embarazo
8. Si existe Divorcio o Separación, evidencia de ello
9. Si eres extranjero:
a. Evidencia de ciudadanía americana o residencia legal
Información que debes proveer cuando acudas al Programa Medicaid:
1. Si recibes ingresos a través de:
a. Trabajo (ya sea por patrono, cuenta propia u ocasional)
b. Seguro Social
c. Pensión
d. Ayuda de un familiar
e. Desempleo
f. Otro
2. Si tienes gastos de medicamentos
3. Si posees:
a. Algún plan médico
b. Segunda propiedad
c. Cuenta de ahorro
4. Si estás embarazada
Posiblemente se te solicite que proveas algún documento o información adicional a los aquí mencionados, de acuerdo con tu situación socioeconómica.
Instrucciones para sacar tu cita con el Programa Medicaid:
Para poder atender tu solicitud de beneficios y ser evaluado conforme con las normas y procedimientos vigentes, te sugerimos seguir estas instrucciones:
1. Solicita una cita llamando al 787-641-4224.
2. Acude a tu cita el día y la hora correspondiente.
3. Llega a tu cita con 15 minutos de anticipación.
4. Asegúrate de traer a la cita todos los documentos que te fueron solicitados.
Tu deber y responsabilidad:
1. Tienes la responsabilidad de presentar todos los documentos que se te solicitaron y proveer toda la información necesaria para realizar la determinación de elegibilidad.
2. Si eres certificado como elegible al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, tienes el deber de informar cualquier cambio que ocurra en tu unidad familiar: cambio de dirección, composición familiar (nacimientos, fallecimientos o adopción), ingresos (aumento y/o disminución, empleo, desempleo), u otros cambios, con la mayor brevedad.
3. Tienes la responsabilidad de acudir a la Oficina del Programa Medicaid siempre que seas citado, con el fin de aclarar cualquier situación que surja sobre tu caso.
4. Es tu deber mantener al día tu certificación al Plan de Salud del Gobierno, miSALUD. Acude a tu cita de recertificación.
5. Notificar cualquier cambio de dirección electrónica o postal a la aseguradora contratada por el plan de salud del gobierno de Puerto Rio
6. Tienes la responsabilidad de ayudar a detener el fraude! Lee cuidadosamente el informe de las reclamaciones por servicios que se envía cada tres meses. Notifica inmediatamente a tu Aseguradora sobre servicios se incluyan en el informe pero que tu no hayas recibido.
Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones. CEE-SA-12-9331
 
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